必要事項をご記入の上で「入力内容の確認」ボタンを押してください。
必須の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。
入力いただいた個人情報につきましては、他の目的に使用することはございませんので、ご安心ください。
- 受診予約、医療相談についてのお問い合わせはお電話でお願いします。
聴覚障害等で電話利用に支障のある方を除きましては、メールをお送りくださいましても対応致しかねますので、あらかじめご了承ください。 - メールフォームからのダイレクトメール・販売促進に関するメールはお断りしております。
こちらで不要とみなしたものにつきましては返信いたしかねますのでご了承ください。
* が付いたフィールドは必須項目です。